הדיון בטבע ובתפקוד הפאשיה מתקיים בשני תחומים נפרדים, מחקר מדעי בסיסי, ומחקר ויישום קליני. ב2014 פרסמה דר' קרלה סטקו מאמר מערכת לגבי סוגיית השיום והמינוח (נומנקלטורה וטרמינולוגיה) של פאשיה בבטאון  Journal of Bodywork & Movement Therapies. דר' סטקו היא מבין החוקרים המובילים בעולם בתחום המחקר הקליני של פאשיה וממפתחי שיטת ה Fascial Manipulation. המאמר גרר שרשרת של תגובות. הדברים הבאים מהוים ניסיון להמחיש מעט מהדיון הסוער. דיון בין מדען לבין מטפל.

 

מטפל: דר' מירוסלבה קומקה (Kumka), כירופרקטור, טורונטו, קנדה

המאמר הבא מאיר נקודות מרכזיות מתוך התגובה של קומקה למאמר המערכת על שיום הפאשיה של קרלה סטקו.

למה יש כל כך הרבה דיונים על השיום של פאשיות?

החשיבות הקלינית של פאשיות (מעורבות במצבים פתולוגיים, מניפולציה, טיפול) הופכת את מערכת הפאשיה לנושא במחקר תוך שימוש בטכניקות כגון, דימות ישיר (direct imaging), ניתוחי דיסקציה, דיגום תאי במבחנה ואלגוריתמים מתמטיים. רקמה זו חשובה לכל המטפלים המנואליים כמחוללת כאב. מאפיינים פתולוגיים של פאשיה נצפו באמצעות טכניקות דימות מיוחדות כגון, אלסטוגרפיה על-קולית (ultrasonic elastography) המאפשרת הערכה לא פולשנית של רמת הנוקשות ברקמות.

באופן פוטנציאלי ניתן לבצע טיפול בפאשיה באמצעות טכניקות טיפול בפאשיה ברקמות רכות ומניפולציות של מפרקים, אך גם בטכניקות אחרות כגון, אולטרסאונד טיפולי, מיקרו זרם (microcurrent), לייזר ברמה נמוכה (low level laser), דיקור וטיפול בגלי הלם חוץ-גופיים (extracorporeal shockwave therapy).

הפאשיה משחקת תפקיד מכריע במערכת התנועה. העברת כוחות מיופאשיאלית היא תופעה של תפקוד תנועתי (locomotor) שבה הפאשיה מעבירה כוחות בין קבוצות רבות של שרירים סינרגיסטים ואנטגוניסטים על פני קפסולות מפרקים, כמו גם בין רקמות פאשיה סמוכות. כמבנה מעוצבב, עשיר בכלי דם, בעל יכולת כיווץ ורמת הסתגלות גבוהה, הפאשיה מציגה יכולת להתעצב מחדש (remodeling) בתגובה לכיוונים בהם מתרחשים מאמצי מתיחה (strains) וגירויים שונים. הפאשיה עשירה במגוון של מכאנורצפטורים וקצות עצבים חופשיים, וככל הנראה, יש לה תפקיד בפרופריוספציה, טונוס שריר, וייצור כאב. פתולוגיה ופציעה של הפאשיה עלולות להוביל לשינוי היעילות הכוללת של מערכת התנועה.

למרות היותה נושא להתעניינות גוברת ברחבי העולם, עדיין קיימות מחלוקות בנוגע להגדרה הרשמית, שיום, מינוח, סיווג והמשמעות הקלינית של פאשיה. חוסר מינוח עקבי משפיע באופן שלילי על התקשורת הבינלאומית בתוך ומחוץ למקצועות בריאות רבים, ומשפיע על שיתופי הפעולה במחקר. מציאות זו מציבה בעיה רצינית בפני מטפלים וחוקרים.

 הגדרה של פאשיה וסיווגים

פאשיה מהווה ישות אנטומית ידועה כבר מאות שנים; עם זאת אין מינוח בינלאומי עקבי ורשמי המסווג וממיין רקמה זו. האנטומיה המקרוסקופית של פאשיה (gross anatomy) מציגה מערך מאפיינים המבוסס על מיקום, צפיפות, כיוון הסיבים, ומערכת היחסים שלה למבנים סמוכים.

הוועדה המאוחדת של המינוח האנטומי ( FCAT- Federative Committee of Anatomical Terminology), במהדורת 1998 של הטרמינולוגיה אנטומיקה, הצביעה על פגמים משמעותיים במערכת השיום לפאשיה, והגדירה את הפאשיות השונות כ"נדנים, יריעות או תלכידים אחרים של רקמת חיבור אותם ניתן לבתר", וסיפקה רשימה ארוכה של מונחים הקשורים להגדרתן (Terminologia Anatomica: international anatomical terminology, 1998).

בהתבסס על מיקום, ה FCAT מתארת את הפאשיות: 1) ביחס לאזורי גוף: הפאשיה של הראש והצוואר, הפאשיה של הגו, והפאשיה של הגפיים. 2) ביחס למבנים סמוכים: פאשיה תת-עורית (subcutaneous), פאשיה של שרירים, פאשית קרביים (visceral), פאשיה פריאטלית, ופאשיה אקסטראסרוסלית (extraserosalis) שמייצגת כל פאשיה אחרת הנמצאת בתוך הפאשיה הפריאטלית ומחוץ לפאשית הקרביים (Terminologia Anatomica: international anatomical terminology, 1998).

ספר האנטומיה של גריי, (Gray’s Anatomy, 2008) מתאר ​​פאשיה ככוללת את כל המסות של רקמת חיבור שגלויות לעין בלתי מזוינת, מארגן את תלכידי רקמת חיבור הללו באופן טופוגרפי, מדגיש את מאפייני המידור שלהם ומדגיש את הרלוונטיות הקלינית. גישה זו חשובה בעת זיהוי פאשיה אזורית ואת הפתולוגיה שלה, אך אינה מחשיבה את הרציפות המיקרוסקופית של הפאשיה ורבים ממאפייניה.

הקונגרס הבינלאומי הראשון למחקר הפאשיה (2007) ניסח הגדרה מקיפה של פאשיה כרכיב הרקמתי הרך של מערכת רקמות החיבור, תוך שימת דגש על היותה מטריצה של רקמות חיבור בדמוי רשת תלת-ממדית רציפה, והבלטת ההיבטים התפקודיים של רשת זו. ההגדרה הרחבה כוללת קפסולות מפרקים, קפסולות איברים, מחיצות בין-שרירים, רצועות, רטינקולות, אפונרוזות, גידים, מיופאשיה, נוירופאשיה, ורקמות קולגניות סיביות אחרות כצורות של פאשיה המהוות חלק בלתי נפרד מרקמות החיבור המקיפים אותן.

דמיון ושוני בין רכיבי הפאשיה

מה הם קווי הדמיון?

מערכת הפאשיה עשויה לכלול כל רקמת חיבור יסודית. רכיבי מערכת הפאשיה מתאפיינים במגוון תכונות אנטומיות מקרוסקופיות, היסטולוגיות ומכאניות וחולקים קווי דמיון כדלקמן:

  1. יוצרים רצף עם רקמות ואיברים שונים כדי לשמור על תפקוד משולב של הגוף.
  2. מורכבים מתאים ומטריצה חוץ-תאית (ECM). המטריצה החוץ-תאית מורכבת מחומר בסיס וסיבים (קולגניים, אלסטיים, רטיקולריים).
  3. חומר הבסיס כולל פרוטיאוגליקנים (PGs), גליקוזאמינוגליקנים (GAGs) וגליקופרוטאינים דביקים (adhesive).
  4. הרכיב התאי מקובץ לכדי תאים קבועים כגון, פיברובלסטים, תאי שומן (אדיפוציטים), פריציטים, תאי פיטום (תאי מאסט), מקרופאגים, וכן תאים ארעיים (תאי פלזמה, לימפוציטים, נויטרופילים, אאוזינופילים, בזופילים, מונוציטים, ומקרופאגים).
  5. פיברובלסטים (שמסנתזים את המטריצה החוץ-תאית) הם סוג התא הנפוץ ביותר ברקמת חיבור יסודית.

מה הם ההבדלים ומדוע?

בהתאם למיקום האנטומי ברמת המקרו והמאפיינים התפקודיים של פאשיות, יחס הרכיבים התאיים והחוץ-תאיים וכיוון הסיבים שלהן משתנה:

  • פאשיה רופפת לעומת צפופה.
  • פאשיה סדירה לעומת לא-סדירה.

לדוגמה, רקמות חיבור רופפות / תחוחות (, (loose/ areolar מורכבות מסידור רופף של סיבים ותאים מפוזרים המשובצים בחומר בסיס דמוי ג'ל (לדוגמה, רקמה/פאשיה תת-עורית עם עצבים וכלי דם המספקים חמצן וחומרים מזינים לתאים). רקמה זו מכילה גם תאים רבים ארעיים שאחראים לתהליכי דלקת, תגובות אלרגיות, ותגובה חיסונית.

רקמת חיבור צפופה (dense) מכילה ברובה אותם רכיבים שנמצאים ברקמת חיבור רופפת, למעט זאת שיש בה הרבה יותר סיבים ופחות תאים. ארגון הסיבים משתנה מצילינדרים מקבילים או יריעות המתנגדים לכוחות מתיחים (tensile forces), עד לתצורה של מארג (meshwork) המתנגד למאמצים מכל הכיוונים. תפקוד ותגובה למאמצים הם הגורמים העיקריים המשפיעים על ארגון רקמת החיבור. בתצפיות נראה כי צמתי שריר-גיד  (myotendinous junctions)אשר באופן טיפוסי עוברים מאמצי מתיחה גדולים יותר (גיד אכילס, גיד הסופרספינטוס) מעצבים מחדש את המטריצה החוץ-תאית ומחדשים קולגן בשיעור גבוה יותר משמעותית מאחרים (גיד הדו-ראשי של הזרוע). תחת מצבי דחיסה משמעותיים, אותם פיברובלסטים יכולים להתפתח לכונדרוציטים וליצור רקמת חיבור/סחוס מתמחה עם שקיעה מוצקה של מינרלים. דוגמאות אלה ממחישות את השפעתם הרבה של מאמצים ביומכאניים על הפאשיה.

ניתן לטעון כי אצל מטופלים המציגים לקויות תפקודיות ביציבה, גמישות, כוח וקואורדינציה, ייתכן שיש מעורבות פאשיאלית, כאשר כל הגורמים המתאימים האחרים נשללים. דרגות חריגות של מתח שמקרינות לקבוצות שרירים דיסטליות כתוצאה מקשרי הפאשיה העמוקה שלהם, עלולות להוביל לבעיות בתפקוד או לכאב. לדוגמה, מאמץ מתח מוגבר ברקמת הפאשיה הפלנטרית, שהוביל לדלקת בפאשיה (plantar fasciitis), השפיע על העצבים וכלי הדם באזור וגרם לכאב בעקב (plantar heel pain).

מונחים

אחת התכונות הבולטות של פאשיות היא המשכיות (continuity). תכונה זו יוצרת רשימת מונחים ארוכה המשקפת את יחסי הגומלין והרציפות של הפאשיות בכל הגוף.

כיצד יש לסווג רשימת מונחים ארוכה זו?

במאמץ לארגן את שיום הפאשיה, קומקה ועמיתיו פיתחו סיווג מקורי, הכולל ארבע קטגוריות פונקציונליות של פאשיה: מקשרת (linking), פאסיקולרית (fascicular), דוחסת ( ,(compressing ומפרידה (separating). קטגוריות אלו פותחו משלוש נקודות המבט העיקריות: אנטומיה ברמת המקרו, היסטולוגיה, וביומכניקה עם דגש על תפקוד. הם מציעים כי ניתן לסווג את כל המינוח המתייחס לפאשיה המופיעה בטרמינולוגיה אנטומיקה בהתאם לארבע קטגוריות אלה. הדמיון הקיים בין צורות הפאשיה בקטגוריות מנוגדות מדגיש את ההמשכיות של רקמה זו. עם זאת, נצפו מספיק מאפיינים ייחודיים המפרידים ביניהם. הדגש על תפקוד נועד על מנת להפוך מערכת זו יישומית עבור מומחי שריר-שלד.

זהו מאמץ שמטרתו לשפר את הקונצנזוס והתקשורת הבינלאומית בין מורים, חוקרים ורופאים בהוראה, במחקר, ובפרקטיקה הקלינית הקשורה לפאשיות.

 נקודת המבט של קומקה

"ההגדרה הרחבה של פאשיה, ככל רקמת חיבור יסודית (proper), תומכת בדעה שפאשיה מהווה "מערכת" בדומה למערכות האחרות בגוף האדם כגון, מערכת הנשימה, מערכת הלב וכלי הדם, ומערכת העצבים. מנקודת מבט זו, מערכת הפאשיה היא סדרה של חלקים ושכבות המחוברים ביחד אשר מהווה יחידה תפקודית פיזיולוגית אחת שתומכת בגוף החי".

 

תמונה: dreamstime

מקורות:

Myroslava Kumka, MD, PhD, Kumka’s response to Stecco’s fascial nomenclature editorial, Journal of Bodywork & Movement Therapies (2014) 18, 591e598.